Karta kwalifikacyjna 2012
|
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma placówki wypoczynku – obóz narciarski.
2. Adres Anna i Jan Żegleń, Małe Ciche 79, 34-531 Murzasichle Małe Ciche, Polska
3. Czas trwania – 19.02 – 26.02.2012
II. WNIOSEK O SKIEROWANIE DO PLACÓWKI WYPOCZYNKU
1. Imię i nazwisko uczestnika ......................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia...........................................................................................
3. Adres zamieszkania .................................................................................................
telefon kontaktowy
.......................................................................................................
4. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu w placówce wypoczynku:
.............................................................................................telefon..............................
5. Zobowiązuje się do uiszczenia kosztów pobytu w wysokości: 850 zł
słownie: ................................................................................................................... zł
III. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA
1. Na co jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki,
w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary):
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. Przeciwwskazania do udziału w zajęciach rekreacyjnych i uprawiania sportów wodnych (pływanie, ratownictwo, płetwonurkowanie, motorowodniactwo
z narciarstwem wodnym, żeglarstwo, kajakarstwo), narciarstwa zjazdowego, łyżwiarstwa, wspinaczki górskiej, raftingu, kolarstwa oraz innych formach aktywności ruchowej: ..............................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje, które mogą pomóc
w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu w placówce wypoczynku. Oświadczam, że zapoznał(am/em) się z warunkami uczestnictwa i regulaminem obozu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i promocji (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych Dz.U Nr 133 poz. 883 z późn. zm.)”.
.................................... ............................................................
(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O WYKONANYCH SZCZEPIENIACH
/ lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnymi wpisami o szczepieniach /.
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ........................, błonica ........................., dur ............................, inne ...................................................................................... .
...................................................................................................................................
..................................................
(data) ( podpis pielęgniarki )
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZESTNIKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
......................................... .................................................................
(data) (podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)
VI. POTWIERDZENIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Uczestnik przebywał na obozie w............................................................................ w miejscowości ........................................................................................................ od dnia ............................. do dnia ............................ r.
VII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA W CZASIE POBYTU
W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.):
...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
ORGANIZATOR MA OBOWIĄZEK POINFORMOWANIA RODZICÓW
O LECZENIU AMBULATORYJNYM LUB HOSPITALIZACJI DZIECKA
W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE.
VIII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA KADRY O UCZESTNIKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................
(miejscowość, data) (podpis kierownika placówki wypoczynku)
Nasza oferta
Nasze produkty wyróżnia:
- nowoczesność
- unikalność
- indywidualny charakter
- wysoka jakość i estetyka
- atrakcyjność
- niebanalne kreacje
- oryginalne rozwiązania marketingowe,
- funkcjonalność
- szeroka gama produktów oraz konkurencyjne ceny
Kontakt z nami
Szkoła Pływania "NEMO"
Firma Kati Sport
Katarzyna Kucia-Czyszczoń
ul. Bojki 7/34 30-611 Kraków
Tel. 502-559-085
mail:biuro@nemo.szkola.pl